索赔十万保金被拒
在购买了重大疾病保险之后，一名中年男子身患重病，由于保险合同中明确记载这种病属于赔偿范围，家人便提出了理赔申请。结果，保险公司的答复却是拒绝赔偿。为什么？原来双方对合同条款的理解出现了重大分歧。投保人指称合同条款是“陷阱”，要求被告向其支付10万元保险金。对此，两家保险公司则称：投保人的病情根本就不在理应赔偿的范围内。
昨日，盘龙区人民法院对此案进行了审理，由于该案社会影响面极广，包括中央电视台和《南方周末》等著名媒体均到庭予以关注。
索赔：属于重大疾病？
42岁的董宏思是曲靖人，多年前，他来到昆明工作。2003年初，他眼看就要迈进不惑之年了，家人为他的身体考虑，叫他买一个针对重大疾病的保险。经过多方比较后，董宏思决定选择中国人寿保险云南省分公司，并于当年6月24日，与该公司签定了一份《国寿康宁重大疾病保险合同书》。随后，他按照规定交纳了保费，保险金额为10万元。第一次的交费发票上，加盖的是云南省分公司的收费专用章。也就是说，他一旦患上合同中所约定的那些重大疾病，能从该保险公司获得10万元的费用用于治疗。
从去年年底开始，董宏思就经常感到身体不适，今年初，他来到昆明医学院第二附属医院做全面检查，被确诊为已经患上了“急性坏死性胰腺炎”。这是一种复杂而凶险的疾病，医学界至今仍然搞不清它的诱发原因，死亡率可以达到20%。在深感不幸之余，家人纷纷庆幸已经购买了医疗保险。经医院全力抢救，在实施手术治疗后，董宏思的身体基本得到了康复。
还在住院过程中，家人就带着当初所签定的保险合同及医院的相关证明材料，找到位于昆明市拓东路的中国人寿云南分公司要求理赔。
拒赔：属于其他情况？
由于其内部体制上的调整，董宏思的保单已经被转移到了中国人寿昆明分公司。该公司营业部有关人员受理并办理了相关手续。
这一等就是几个月。今年3月的一天，保险公司的答复终于来了，但这个答复令董宏思全家都非常吃惊。
那是一封“拒赔通知书”，其内容如下：尊敬的董宏思先生，您所提交的理赔申请，经调查核实，属于其他情况。该保险合同继续有效，但我公司决定对本次理赔申请做出拒赔处理。
董宏思对“属于其他情况”就不赔的说法感到莫名其妙，他翻出自己的保险合同仔细看了半天，上面的有个条款里明明写着“急性坏死性胰腺炎”在赔偿的范围内。这究竟是怎么回事呢？
他找上门去讨说法，对方工作人员解释说，“其他情况”指的是除保险条款明确注明的疾病以外的其他病情，也就是说，董宏思所患的“急性坏死性胰腺炎”虽然符合合同条款规定的疾病名称，但与条款注释的病情解释不符，因此，就已经超出了合同所约定的应该理赔的范围。
关键：疗法不合规定？
对这种说法，董宏思的感觉是“荒唐”。“我咨询了我的主刀医生，他认为的这个病完全符合保险合同的规定，所以，我认为保险公司这种行为是‘无理拒赔’。”
2005年8月1日，董宏思委托张宏雷律师为代理人，就此向盘龙区人民法院提出起诉，中国人寿昆明分公司和云南分公司同时被他们列为了
被告，请求判令二者共同支付重大疾病保险金10万元，并承担其他因此而发生的损失费用。
值得注意的是，提出起诉的8月1日有一个特殊的“背景”，这天是中国保监会在全国范围内开展整顿和规范保险市场秩序工作首日。董宏思说：“这场官司带着一些公益性质，因为保险合同里的陷阱不少，很多人都曾经遭遇过。这早就是一个公开的秘密了。”
针对起诉，中国人寿昆明和云南分公司称：“急性坏死性胰腺炎”确实在他们的赔偿范围内，但合同条款注释中对该病的理赔条件有着严格的限制和界定，其具体的表述是：“（理陪的范围）指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。”根据此条，董宏思被采取的治疗方式并非这几种，而是“胰腺胰床引流术”，因此就不该得到理赔。
