从今年的2月份开始，保山市疾控中心发现异常：市内各医疗机构上报的乙肝病例报告数量突然增多，截至7月份，累计报告病例数量较去年同期上升了2.24倍！省疾控中心和保山市疾控中心紧急成立联合调查组展开调查——
莫名：乙肝病例报告数增多
今年的2月份，保山市人民医院、市疾控中心门诊部、恩德医院等医疗机构对各类传染病疫情进行统计和上报时发现，当月的乙肝病例人数出现了小幅度的增长。保山市疾控中心郑维斌主任当即部署了相关的监测和防控工作。
然而，在随后的5个月中，各医疗机构上报的乙肝病例越来越多，截至7月份，累计报告病例数量较去年同期上升了2.24倍。这组数据让郑维斌主任大吃一惊，他立即意识到了这是一个异常现象，但这到底是什么原因造成的呢？郑维斌主任百思不得其解。
应急：两级疾控部门组成联合调查组
为了弄清楚保山市在短短几个月的时间里乙肝患者突然增多的原因，郑维斌主任将这一反常现象上报给了保山市政府，政府相关部门也对这一异常现象给予了重视，除了安排加大对乙肝病例的监测和防控外，还要求疾控部门尽快查清原因，保障人民群众的健康。
随后，郑维斌立即和云南省疾病预防控制中心联系，请求派出专家到保山进行实地调查。省疾控中心在接到郑维斌的报告后，也对这一异常情况非常重视，并当即指派了“处突办”的郑艳和免疫规划科的孔毅两位专家赶赴保山，与当地疾控部门组成一个联合调查组，开展监控调查。
调查：重点对医务人员展开
8月20日，联合调查组正式在保山开始进行全面的调查。通过对上报单位的记录，调查组来到了保山市内的人民医院、市疾控中心门诊部、恩德医院、隆阳区道街乡卫生院和西邑乡卫生院等医疗机构，查阅乙肝病例的登记情况，并对医院内做传染病检测的医生的操作过程进行了督查。同时，对各项化验过程和化验报告进行现场记录。为了使调查结果更真实有效，调查组还对保山市的传染病上报工作也进行逐一的检查。更为重要的是，为了防止医务人员在操作过程中，对乙肝疾病的基本判断出现失误，郑艳和孔毅两位专家还对所有与传染病工作相关的医务人员，进行了乙肝病例诊断与报告知识问卷调查。
8月22日，经过两天的工作，导致保山当地乙肝病例突然增多的真正原因，一层一层地被揭开。
虚惊：“大小三阳”惹的祸
原来，由于工作重点一时“分心”，相关部门忽视了对传染病诊断和报告质量的督查，导致部分医疗机构化验室的工作人员，将乙肝“大三阳”和“小三阳”的化验结果，按照乙肝疾病的标准直接进行了报告，使保山市从2月份以后乙肝病例报告明显增多。
在8月22日下午召开的调查结果分析会上，省疾控中心的郑艳和孔毅两位专家说，此次的“异常现象”其实是虚惊一场，但这也间接地说明，一些医疗机构的医务人员，在对传染病的工作中，还需要进一步提高自身的业务水平。两位专家强调乙肝“大三阳”和“小三阳”一定要有临床症状、体征和肝功能异常才能按乙肝病例上报，否则只能按乙肝病源携带者上报。
保山市疾控中心郑维斌主任说，调查结果出来了，虽然此次事件是虚惊一场，但为避免以后类似现象的发生，他们将加强对各医疗卫生单位的培训力度，并要求各医疗单位今后要严格按照国家制定的乙肝诊断标准进行诊断和上报。同时，他还将对各级医疗机构的门诊、化验室启动“乙肝专用监测登记本”，以确保诊断、报告的准确性，全面提高保山市的乙肝病例的报告质量。
