1997年4月28日至5月8日，卫生部调查组到昆明进行卫生改革调查。 张德 供图
1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠提出，要“运用经济手段管理卫生事业”，奏响了中国医改序曲。是年，昆明市卫生部门也在积极探索，从“护理包干”、奖金的发放，到1982年的医改“20条”出台（此后又增补为25条），昆明医改正式破冰。这在全国尚属首次。改革在争议中曲折前行。1987年，卫生部等国家部委调查组实地考察后认为，昆明医改在7个方面有重大突破，继而向全国推广“昆明经验”。在这一系列的改革过程中，昆明医改也有自己的得与失。
1979：“小改小革” 未触动根本问题
1989年春节后的一天，在禄劝县则黑乡的山路上，时任《健康报》驻地记者的张德拍下了一张让他至今难忘的照片：一位患重病的农户被村民用一副自制的担架抬着，后面跟着十多个村民，有的背着米，有的拿着鸡。他们要将患者送到五十多公里外的撒营盘镇中心卫生院。最终，患者的生命在抵达卫生院之前，就在崎岖的山路上匆匆地画上了句号。
是年4月11日，这张照片在卫生部主办的《健康报》第二版上发表。在不久后一次讨论医改的国务会议上，当时的卫生部部长陈敏章拿着刊载这张照片的报纸跟国务院领导说，城市卫生改革，不能代表中国的卫生改革方向，缺医少药的现象在边疆地区仍十分突出。
此时，中国的卫生事业改革已经进行了整整10年，而民间对当时的卫生改革非议颇多。时间回溯到1979年，在当时的昆明市，卫生服务也远远无法满足百姓的需要。平均主义、“等、靠、要”等思想严重制约了卫生事业的发展，卫生服务供给与需求的矛盾十分突出。当时，昆明市卫生局的领导班子也在思考，如何打破长期形成的僵化思维，让卫生系统重现生机与活力。
1979年，昆明市卫生局从整顿入手，在经济管理方面进行改革探索，提出了试行“全额管理、定额补助，结余留用”的思路。昆明市第一人民医院护理部悄悄地迈出了第一步。
“他们在科室实行基础护理工作包干制，每个月给工作突出的护士发奖金，大约六七块钱。”张德说，当时还是计划经济，市场上大米三毛钱一公斤，米线一毛五就能吃一大碗。“六七块钱的奖金能顶很大用。”
1982：“20条”出台 艰难中推进
1982年底，昆明市卫生局成立了改革领导小组，在广泛调研的基础上，初步形成了“全民所有、聘任合同、任务补助、多劳多得”的《昆明市级医院改革试行方案（草稿）》20条。
“20条”首次提出了在市级医院建立“全民所有、聘任合同、院长负责、事业单位实行企业化管理”的新管理体制。这些措施动了很多人的“奶酪”，引来众多非议。有人认为“院长负责就不是坚持党的领导”“干部聘任就是拉帮结伙”“改革与现行政策唱对台戏”等等。
1983年5月，昆明市委批准并指示“20条”“先行试点”。此后一段时间，“20条”在争议中未能及时付诸实践。1985年，昆明市卫生局对“20条”进行了修订。修订后首先在昆明市中医医院试行，不到半年时间，收到明显的社会效益和经济效益。随后，市属各医院开始改革。
1986年6月，时任昆明市委书记的王信田对市中医医院的改革予以肯定，并指示“再接再厉，再前进一步”。改革领导小组遂将20条增补为《昆明市级医院改革方案（试行）》25条。经过反复讨论和多次修改，7月1日起，“25条”开始在市属10家医院试行，产生较好反响。各家医院结合本院情况，又将25条进行细化，提出了更具体的改革方案。在当时的情况下，“25条”既明确卫生行政部门在管医院当中的一些职责，又明确了医院院长在管理医院当中的权利、义务和责任。“这个关系理顺以后，其他的包括人事制度、用工制度、分配制度等方面的改革，相对来说都更容易推广。”现任昆明市卫生局局长许勇刚认为，这在当时是一个创举。
昆明的卫生改革终于引起了国家部委的高度重视。1987年4月28日至5月8日，卫生部和原国家计委组成的联合调查组赴昆明实地调查。调查组认为，“昆明市卫生改革在7个方面有重大突破。”
1987年6月，昆明市政府正式批转了25条改革方案。6月14日《健康报》全文刊登了“25条”，向全国推广。从1984年到1991年，作为改革“试验田”的昆明市中医医院，先后接待全国26个省78个市的374家卫生行政部门、医疗卫生机构的2547人考察取经，并应邀到8省12市交流卫生改革的体会。
1988年，卫生部和国家体改委应邀派出专家赴昆考察。专家考察后认为：以事业单位企业化管理、医院后勤社会化、院长负责制、多种形式的负责制和大学生轮转制“两化三制”为基本内容的昆明市卫生改革是“群体性的综合改革”。随后，卫生部向全国推广“昆明经验”。
“25条”力图从管理体制、人事制度、分配制度等方面进行全面改革。在事业单位企业化管理、院长任期目标合同制等方面取得重大突破。但实际上，部分改革措施在后来的实践中，并非都一帆风顺。
第一个阶段的“小改小革”一直持续到1982年。“护理包干”、奖金制度等做法在调动员工积极性，解决医院脏、乱、差等方面取得了一定成效，但是没有从根本上触动干部终身制、“大锅饭”、平均主义等症结。全面彻底的改革呼之欲出。
1987：院长负责制完善 全面启动任期目标责任制
“院长负责制，最先是受到了企业实行厂长负责制的启发。”张德回忆说，当时医院面临的问题，和很多国有企业一样。而一些国企实行政企分开、厂长负责制和多劳多得的激励机制，使很多陷入困境的企业重焕生机。
“20条”率先提出医院院长具有人权、财权和管理权的改革目标，这一点在后来的“25条”中又进一步深化为“实行院长任期目标合同制，院长为医院的法人代表”。
1984年11月，昆明市中医医院成为全市卫生系统首家实行党政分开，实行“责、权、利相结合，奖优罚劣，奖勤罚懒”的院长负责制。和院长负责制相配套的改革，还有“实行干部聘用制、工人合同制、浮动工资制”等一系列措施。
1986年，昆明市级卫生系统全面实行院、站、所、校长负责制。1987年2月，院长负责制又进一步完善为“院长任期目标责任制”。每个医院的院长、卫生防疫站的站长，在三年的任期内，对医院、防疫站的发展提出明确的目标。昆明市卫生局局长与昆明市延安医院、昆明市第一人民医院等7家医院的院长，分别作为卫生行政主管部门和医院的法人代表，在“院长任期目标责任书”上签字。院长任期目标责任制改革全面启动。
实行院长负责制和任期目标责任制后，医院在用人方面，实行院、科两级聘任合同制，即：院长聘任科主任（科长）、护士长；科主任（科长）、护士长聘任科室人员。同时实行“四定”，即：定人员，定任务指标，定医疗质量及技术指标，定收入指标和支出限额。在经济分配方面，实行百分考核的全浮动结构工资制。
1988年，昆明市中医医院、昆明市卫生防疫站第一轮院长、站长任期到期，并完成了院、站长任期目标责任制各项任务指标。接着签订了第二个3年院、站长任期目标责任书。这一年，昆明市中医医院、昆明市妇女保健院还实行了院、所长公开竞争上岗制度。昆明市中医医院院长姚克敏在竞争中胜出，成为首位实现连任的院长。
“院长负责制现在说起来很轻松，但是在当时可是一项具有‘颠覆性’的改革。”张德说，在还处于“党领导一切”的年代，这项改革遇到的阻力可想而知。幸运的是，改革一直坚持下来了，并且在全国医疗卫生机构广泛实行。
1990：后勤社会化“夭折” 改革浴火重生
医院后勤社会化改革，同样颇具深远影响。在1985年前后，全国各地探索卫生系统改革方面，产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是“昆明经验”，在全国卫生系统都倍受推崇。
“后勤服务社会化改革，旨在通过集中采购等方式，降低医院的行政成本，提高办事效率。”张德说。
1984年7月，昆明市卫生服务公司成立，负责当时昆明市属11家医院的后勤服务工作。公司按照市场经济的模式，实行董事会领导下的总经理负责制，主要经营药品、卫生材料、医疗器械、百货、日杂用品等的采购与配送。
到1987年，昆明市卫生局决定将昆明市延安医院、市第一人民医院、市儿童医院、市妇幼保健院等9家市级医院的后勤部门整合起来，包括人员、设备、物资集中划归昆明市卫生服务公司统一管理。公司分别与医院签订《医院后勤总体服务、经费承包合同》，实行“定额承包、超支不补、结余留用”的经济管理办法。这项改革迅速引起了全国的关注，《人民日报》、《光明日报》、《健康报》等媒体先后刊登了消息并加了编者按语。
改革在当时取得了一定的效果。但是，这项改革后来却经历了一番波折。1990年5月，昆明市政府决定撤销昆明市卫生服务公司，成立昆明市卫生局后勤服务部，原各家医院划出的人员仍回本院。
熟悉这段历史的张德认为，虽然昆明市级医院后勤服务社会化改革的探索最后以“夭折”告终，但此后，医院后勤服务社会化改革浴火重生，由昆明市卫生局后勤服务部挑起改革重担。从1991年至2005年，昆明市卫生局后勤服务部从事药品供应、卫生被服洗涤等医院后勤服务。
市级各医院后勤部门经历化零为整又化整为零后，开始结合人事制度改革，减少临时工，把食堂、环境卫生、绿化、被服洗涤等后勤工作委托物业公司管理，继续后勤服务的改革探索。
1994：医药类大学毕业生“轮转”终止 医师下乡制度更完善
与医院后勤社会化改革有着类似命运的，是医药类大学毕业生分配制度的改革。上世纪80年代，医药类大学毕业生是典型的“天之骄子”，毕业后大都被分配到市区各大医院。而基层卫生服务机构因人员短缺，发展受到严重制约。在合理分配医疗资源、支持基层卫生机构发展方面，昆明医改也作了有益探索。
1984年，昆明市劳动人事局将医药类大学毕业生的分配权下放给昆明市卫生局。这年9月，昆明市政府批准市卫生局实行《关于改革医药卫生类大学毕业生分配办法》。《办法》规定，凡被分配到昆明市级卫生系统的医药卫生类大学毕业生，要经过在市级综合医院各个科室轮转见习一年，第二年到郊区各县级医院工作，第三年再到县以下公社卫生院工作，最后由市卫生局正式分配到市、区级医疗单位。
根据规定，属城市户口的轮转毕业生结束三年的轮转服务后，自愿留在县（区）医院工作的，工资上浮1-2级；自愿到位于郊区的昆明市第二人民医院、云南省精神病医院、昆明市结核病医院、昆明市皮肤病防治院工作的，可以不参加轮转服务，直接办理分配手续。属农村户口的毕业生不参加轮转服务，直接分配回所在县（区）卫生局，头两年可带薪由市级医院培养。
1984年9月23日，《光明日报》在头版头条刊发了这个消息，在全国引起巨大反响。
但是这项改革从一开始就遭遇到很大的阻力。有的大学生不愿到县（区）轮转，长期“抗战”。有的学生家长托人情、找关系，借故不让孩子去县（区）医院轮转。还有人写信告到昆明市委、市政府，说这是“资产阶级卫生路线复辟”。1986年2月，时任昆明市委书记的王信田批示：“刚刚毕业的青年到基层锻炼是非常必要的，符合中央的规定。市卫生局的做法应该肯定，而且应该推广。”
改革期间，大部分大学毕业生在基层得到很好的锻炼，轮转期间有的年轻医生已经能独立开展阑尾切除手术、胆囊手术和剖腹产手术。3名毕业生因严重违反规定，长期不到轮转服务单位报到，卫生部门根据规定按自动离职处理。
据统计，从1984年到1990年，昆明市共有7批379名大学生，分别在49个市、县（区）、乡镇卫生院轮转服务。1994年，随着大学毕业生分配由计划经济走向市场化改革，医学类大学毕业生轮转服务制度停止实行。
大学生轮转制终止以后，取而代之的是更完善的医师下乡服务制度。现在市级各大医院的医师在晋升职务时，按规定必须到基层去服务一年，既可以直接为当地百姓看病，还能培养当地的医务人员。
许勇刚：
新医改沿用“昆明经验”
“昆明医改‘25条’当中，最具深远影响的，我觉得还是管理体制的改革。”昆明市卫生局许勇刚局长沉吟片刻后缓缓说道，“它对当时国内医疗机构的管理体制是一个重大突破。”
得：首次提出比较健全的理论体系
许勇刚说，院长负责制在全国卫生系统内算是首创。在被卫生部认为的取得7个方面重大突破中，院长负责制和院长任期目标责任制排在首位。 改革开放初期，全国都没有一个明确的医改方案。在这种情况下，昆明市卫生局先后出台了“20条”和“25条”。自此，中国医改有了第一个比较健全的理论体系，为各地医改探索出了一条道路，这一点得到了卫生部的认可。
他说，一直到现在，国家也明确提出了医改必须坚持院长负责制等源自昆明医改“25条”中的措施。在新的医改方案中，院长负责制和院长任期目标责任制已经上升到国家层面的医院管理方式之一。到今天，昆明市的医改始终没有脱离这个理论体系，而是一直在加以丰富和完善。
当时的医改在很大程度上缓解了看病难、住院难等问题，许勇刚认为，经过二十多年的发展，导致现在看病难、看病贵主要是社会大环境的变化，跟当时的医改并没有必然联系。
失：未充分调动广大医务人员积极性
1987年5月18日，在昆明市卫生局上报市委、市政府的《关于<昆明市市级医院改革方案>二十五条的报告》当中，曾明确提出“改革方案涉及到组织、劳动人事、财务、税务、物价等方面的配套，需统筹解决。”但在当时，很多部门没有与昆明市卫生局共同推进这项改革。
许勇刚认为，在当时的历史背景下，改革的大环境尚未形成，各个部门间的配合协调难以齐步，一定程度上导致改革在执行中“有力使不出”，推进比较缓慢。
改革中，卫生系统内部全员的组织发动也不是很好，没有充分调动广大医务人员的积极性，一些医院对改革的态度也很模糊。
三十年的光阴，很多当时的改革人士已经老去。作为昆明医改三十年的见证人和亲历者的张德，现在在昆明市卫生局续修《昆明市志·卫生卷（1978年－2005年）》。在《昆明市志·卫生卷》里，他对昆明医改有这样一番评价：昆明卫生改革在“矫枉必须过正、过正必须矫枉”中曲折前进，改革体现了生机与活力。
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