昆明市新型农村合作医疗定点医疗机构管理、实施办法

   
第一章  总则
   
    第一条  为认真贯彻昆明市委、市政府《关于加快推进医疗卫生事业改革与发展的意见》和《关于加快民营医院发展的实施意见》精神，根据《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的规定，结合昆明实际，制定本实施办法。
        
    第二条  新型农村合作医疗定点医疗机构是指经县及县以上新型农村合作医疗管理和经办机构确定，按照新型农村合作医疗管理有关规定，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供基本医疗服务的医疗机构。
   
第二章 定点医疗机构的确定
        
    第三条  定点医疗机构确定的基本原则：提供参合农民的基本医疗服务、方便参合农民就医并便于管理；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
        
    第四条定点医疗机构应具备的基本条件是：
        
    (一)持有有效的医疗机构执业许可证；  
        
    (二)遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；
        
    (三)严格执行省、市级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；    
        
    (四)严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，接受新型农村合作医疗管理机构的监督检查，认真履行与新型农村合作医疗经办机构签订的协议；
        
    (五)建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有必要的专(兼)职管理人员。
        
    (六)县、乡级定点医疗机构配备有新型农村合作医疗信息管理系统。
        
    第五条  申请新型农村合作医疗定点医疗机构的程序：市局医院和市级以上发放《医疗机构执业许可证》的在五华、盘龙、官渡、西山、呈贡辖区内民营医院向市新型农村合作医疗管理部门申请，参加新型农村合作医疗的农村居民就诊住院实行个人垫付后，带相关资料，按规定时限到县(市)区新型农村合作医疗经办机构减免报销。
        
    二级医院、一级医院和辖区内民营医院按属地管理原则，向所在县(市)区新型农村合作医疗经办机构申请，参加新型农村合作医疗的农村居民就诊住院实行现场减免报销。
        
    第六条  申请新型农村合作医疗定点医疗机构应提交的材料为：
        
    (一)自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构的书面申请；
        
    (二)药品监督管理部门发放的有关证件证书复印件，并加盖公章；
        
    (三)《医疗机构执业许可证》复印件，并加盖公章；
        
    (四)医疗机构的情况简介，包括人员、业务用房、床位数、主要医疗设备、流动资金、规章制度、上年度财务报表等材料；
        
    (五)其他有关证明材料。
        
    第七条  经市、县(市)区新型农村合作医疗管理和经办机构初步确定的新型农村合作医疗定点医疗机构要及时向社会公示，公示期为七天；公示期满，无异议，方可正式确定为新型农村合作医疗定点医疗机构。
        
    第八条定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由市、县(市)区新型农村合作医疗管理和经办机构统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让；市、县(市)区新型农村合作医疗管理和经办机构与定点医疗机构解除或终止协议时，应及时收回定点标牌。
        
第三章  定点医疗机构的管理与监督
        
    第九条  市、县(市)区新型农村合作医疗管理和经办机构对定点医疗机构实行协议管理。协议要明确双方的权利和义务，包括服务内容、服务质量、药品提供、费用结算、不予支付的服务项目和药品、医疗费用给付、审核与控制、争议处理等。原则上协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并向社会公布。
        
    第十条定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导和管理组织，配备相对稳定的专(兼>职人员，负责协调处理新型作医疗转诊转院证明》时要明确定点医疗机构提供报销所需的证明材料。
        
    第十四条定点医疗机构要如实为参合就诊住院者提供处方、病历、统一收费凭据、医药费用清单、出院证明和转诊审批表等相关证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
        
    第十五条  县(市)区、乡(镇)新型农村合作医疗管理
和经办机构要严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和会计制度，加强对定点医疗机构中参合人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用不予支付。要严格核查每笔资金的真实性，杜绝错报、虚报和套骗基金等行为。
        
    第十六条  县(市)区新型农村合作医疗管理和经办机构要采取随机抽查的方式对县级和乡级定点医疗机构出院病人的病历和补偿情况进行入户入院核实，每月抽查的机构数不少于机构总数的2 0％，每个机构抽查的出院病人资料不少于上月出院病人总数的5％；对村级和乡级门诊病人的处方和减免情况要入户核实，每月抽查的村级和乡级定点医疗机构数不少于机构总数的20％，每个机构抽查的门诊病人资料不少于上月门诊病人总数的1％。  
        
    第十七条  定点医疗机构要积极主动地配合县(市)区、乡(镇)合管办搞好各项管理工作。要按要求及时做好会计报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作，如实上报新型农村合作医疗信息资料。
        
    第十八条  定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：。
        
    (一)本机构医疗服务收费项目及收费标准；
        
    (二)新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
        
    (三)新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
        
    (四)新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
        
    (五)定期公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；
        
    (六)市、县(市)区新型农村合作医疗管理和经办机构规定的其他公示项目。
        
    第十九条  定点医疗机构要认真组织医务人员学习新型农村合作医疗制度政策和各项规定，并严格执行；要制定并完善各项管理制度，严格执行医疗技术操作规范，努力提高医疗服务质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
        
    第二十条  定点医疗机构要加强医德医风建设，不断完善院内外监督机制，要采取不同方法向患者及村民委员会进行满意度测评(每年不得少于两次)，连续两次满意度低于7 0％的，要批评教育直至解除定点医疗服务协议。
        
    第二十一条 各级新型农村合作医疗管理和经办机构要对定点医疗机构实行动态管理，定期和不定期对定点医疗机构进行监督检查，并根据检查结果和社会评议情况，对成绩优秀的单位予以表彰；对不合格的单位，作出通报批评并限期整改，情节严重的要解除定点医疗服务协议。
        
    第二十二条  定点医疗机构有下列情形的，要责令其限期改正，情节严重的要解除定点医疗服务协议。
        
    (一)不履行合作医疗规定公示要求，限期不整改的；
        
    (二)编造假处方、假病历套取合作医疗基金，经入户入院抽查核实的；
        
    (三)诊治、费用结算时不校验参合农民的新型农村合作医疗证和身份证明，将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；
        
    (四)将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；
        
    (五)违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的；
        
    (六)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
        
    (七)接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
        
    (八)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；  
        
    (九)不按处方剂量规定，超量给药的；
        
    (十)将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆等计价的；
        
    (十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
        
    (十二)其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
   
第四章  附  则
        
    第二十三条  市、县(市)区新型农村合作医疗管理和经办机构应建立对定点医疗机构的考核考评制度；定点医疗机构之间发生协议内争议，可由双方协商解决。
        
    第二十四条  各县(市)区新型农村合作医疗管理机构要根据本地实际，制定具体的实施细则。
        
    第二十五条  本实施办法自公布之日起施行，解释由昆明市新型农村合作医疗管理办公室负责。